Программа профилактики дорожно-транспортного травматизма. Своевременная КТ-диагностика черепно-мозговой травмы как основа совершенствования медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

Алымов А.В., врач-хирург

Содержание:

1. Дорожно-транспортный травматизм. Определение.
2. Ракурс проблемы: общемировая статистика, Россия. Эпидемиология, реакция ВОЗ, государственных органов, Федеральная Целевая Программа.
3. От общего - к частному. От дорожно-транспортного травматизма - к черепно-мозговой травме. Классификация, специфика.
4. Принципы диагностики ЧМТ. Роль КТ-диагностики.
5. CereTom. Достоинства, варианты использования в рамках ФЦП.
6. Выводы.

Дорожно-транспортный травматизм - один из основных видов травматизма в экономически развитых странах (35,4% всех видов травм). Дорожно-транспортными являются травмы, нанесенные различного вида транспортными средствами при их использовании (движении) в случаях, не связанных с производственной деятельностью пострадавших, независимо от нахождения пострадавшего в момент происшествия в транспортном средстве (водитель, пассажир) или вне его (пешеход).

По данным ВОЗ, ежедневно в мире от дорожно-транспортного травматизма погибает более 3 тыс. человек. При этом 85% летальных исходов и 90% случаев утраченной трудоспособности приходится на страны с низким уровнем экономического развития. Ежегодно во всем мире на дорогах погибает около 1 млн. 100 тыс. человек и около 12 млн. человек получают травмы. Из насчитывающихся сейчас в мире 300 млн. инвалидов примерно 50% составляют жертвы дорожно-транспортных происшествий. Урбанизация общества и резкий рост автопарка увеличили актуальность данной социальной проблемы во всем мире. Ведущие международные организации (ООН, ВОЗ, Совет Европы и Европейский Союз) придают большое значение проблеме оказания неотложной медицинской помощи, где помощь пострадавшим в дорожно-траспортных происшествиях (ДТП) и медицинское обеспечение безопасности дорожного движения занимают ведущее место. Обсуждению данной проблемы было посвящено заседание ВОЗ, прошедшее в 2004 году в Женеве.

В Российской Федерации за год в среднем регистрируется до 170 000 дорожно-транспортных происшествий, в которых погибает почти 30 000 человек и около 200 000 человек получают ранения, причем более 50 000 из них необратимо утрачивают трудоспособность. В структуре пострадавших в ДТП в РФ 75% составляют мужчины, работающие в сфере производства. Средний возраст погибших составляет 25-34 года. Ущерб только от гибели, ранения людей и повреждения транспортных средств в ДТП сопоставим с доходной частью бюджета и составляет в целом по России около 15 % от его величины. В отдельных регионах значение этого показателя достигает 30-40%. Общее число погибших в ДТП за последние 10 лет эквивалентно населению среднего областного центра страны, а ежегодное число пострадавших в ДТП многократно превышает количество жертв стихийных бедствий и техногенных катастроф.

Из года в год эти показатели остаются высокими, причем в последние несколько лет прослеживается неблагоприятная тенденция к увеличению смертности населения (в том числе, детей до 14 лет) в ДТП. По средне- и долгосрочным прогнозам и с учетом высоких темпов автомобилизации в России, эта тенденция сохранится.

Особую категорию пострадавших в результате ДТП составляют дети. Согласно Международной конвенции о правах ребенка (принята ООН 5 декабря 1989г. и ратифицирована Верховным Советом СССР в декабре 1989 г.) ребенком считается лицо, не достигшее 18 лет. Однако статистика часто выделяет категорию детей - до 12 лет, и подростков - от 12 до 16 лет. По усредненным данным, ежегодно на улицах и дорогах России гибнет 1500 и получает ранения 24 000 несовершеннолетних участников дорожного движения. Около четверти (26,8%) всех пострадавших детей - это подростки от 14 до 16 лет. Каждый пятый пострадавший ребенок не достиг восьмилетнего возраста. Более половины (55%) пострадавших составили школьники в возрасте от 7 до 14 лет: из 100 пострадавших - 9 получают смертельные ранения. Тяжесть травмирования детей других возрастных групп несколько ниже: 5 погибших из 100 пострадавших в возрасте от 7 до 14 лет и 7 - от 14 до 16 лет. В Российской Федерации количество ДТП с участием детей в возрасте до 14 лет в расчете на 10 тыс. единиц транспорта почти в 10 раз выше, чем в Великобритании, в 30 раз выше, чем в Италии и в 20 раз выше, чем во Франции и Германии.

По сравнению со странами Западной Европы и США, дорожно-транспортный травматизм в России характеризуется:

• более высокой степенью риска гибели населения в ДТП;
• более опасными для человека транспортными средствами;
• менее благоприятным исходом ДТП (показатели травматизма и смертности превышают соответствующие показатели стран Западной Европы и США в 3-15 раз).

Следует учитывать, что в Российской Федерации показатель смертности пострадавших в ДТП рассчитывается с учетом первых 7 суток с момента травмы. Вместе с тем, если расчет вести по международной статистике, где этот показатель рассчитывается с учетом первых 30 дней с момента травмы, то число погибших за один год в РФ превысит 70 тыс. человек.

Возросло количество ДТП с особо тяжкими последствиями (с числом погибших 5 человек и более или пострадавших 10 человек и более). Серьезной проблемой остается детский дорожно-транспортный травматизм. В связи с этим в целом ряде субъектов РФ с 2006 года реализуется Федеральная Целевая Программа "Повышение безопасности дорожного движения 2006-2012". В рамках данной программы особое внимание уделяется обеспечению пострадавших в ДТП высокотехнологической медицинской помощью (в том числе, с использованием новейших методик диагностики) в кратчайшие сроки после ДТП.

Повреждения, полученные в ДТП, имеют свою специфику. Среди них приобладают сочетанные, множественные и несовместимые с жизнью травмы: черепно-мозговые травмы, травмы опорно-двигательного аппарата, повреждения органов брюшной и грудной полости. Повреждения, не диагностированные на догоспитальном этапе, в последующем могут стать причиной жизнеугрожающих состояний, вплоть до летального исхода. Особое внимание клиницисты уделяют черепно-мозговой травме, поскольку именно данный вид травмы обусловливает высокие показатели летальности в ДТП.

Черепно-мозговая травма - повреждение костей черепа или мягких тканей, таких как ткани мозга, сосуды, нервы, мозговые оболочки. Согласно статистике, ежегодно в России черепно-мозговую травму (ЧМТ) получают около 600 000 человек, причем 50 000 из них погибают, а еще 50 000 - становятся инвалидами. Выделяют открытые и закрытые и сочетанные черепно-мозговые травмы. При открытой черепно-мозговой травме повреждены кожный покров, апоневроз и дном раны является кость или более глубоколежащие ткани. Проникающей считается травма, при которой повреждена твердая мозговая оболочка. Частный случай проникающей травмы - отоликворея (истечение цереброспинальной жидкости из уха) в результате перелома костей основания черепа. При закрытой черепно-мозговой травме (ЗЧМТ) апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена.

ЗЧМТ подразделяются на:

• Сотрясение головного мозга - травма, при которой не отмечается стойких нарушений в работе мозга. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение нескольких дней) исчезают. Стойкое сохранение симптоматики является признаком более серьезного повреждения головного мозга. Основными критериями тяжести сотрясения мозга являются продолжительность (от нескольких секунд до часов) и последующая глубина потери сознания и состояния амнезии. Не специфические симптомы - тошнота, рвота, бледность кожных покровов, нарушения сердечной деятельности.
  
  
• Сдавление головного мозга (гематомой, инородным телом, воздухом, очагом ушиба).

  

  

• Ушиб головного мозга: лёгкой, средней и тяжёлой степени.

  

  

• Диффузное аксональное повреждение.
  
  
• Субарахноидальное кровоизлияние.

В клинической практике могут одновременно наблюдаться сочетания различных видов черепно-мозговой травмы: ушиб и сдавление гематомой, ушиб и субарахноидальное кровоизлияние, диффузное аксональное повреждение и ушиб, ушиб головного мозга со сдавлением гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием.

Для ЧМТ характерно трехфазное изменение сознания: первичная кратковременная утрата его в момент травмы, последующее восстановление (светлый промежуток) и, спустя тот или иной срок, повторная утрата сознания. Однако такое классическое развитие изменений состояиня сознания наблюдается далеко не всегда. Часто встречаются случаи, протекающие без светлого промежутка, или же он является стертым. Порой может отсутствовать первичная утрата сознания. Продолжительность светлого промежутка (как при полном, так и при частичном восстановлении сознания) у большинства больных с острыми ЭДГ измеряется несколькими часами или даже минутами. Больные после перенесенной травмы, доступные контакту, как правило, жалуются на головную боль с нарастающей интенсивностью. Во многих случаях головная боль имеет яркий оболочечный оттенок, иррадиирует в глазные яблоки, в челюсти, сопровождается светобоязнью, гиперестезией с характерными мимическими реакциями. Головная боль обычно постоянная с периодическими кризоподобными обострениями, нередко сопровождается многократной рвотой. Пострадавшие при сильной боли стонут, требуют помощи, хватаются руками за голову, мечутся в постели, лишаются сна. После черепно-мозговой травмы у пациентов часто встречается брадикардия (почти у 1/2 больных частота пульса не превышает 60 ударов в минуту), примерно в 1/4 наблюдений отмечается повышение максимального артериального давления выше 150 мм рт. ст. У пострадавших с травматическими гематомами гематомами почти всегда удается выявить ту или иную очаговую симптоматику. Среди признаков поражения полушарий мозга первое место принадлежит двигательным растройствам (слабость в руке и ноге, чаще противоположных стороне гематомы). Выраженность этих растройств бывает различной - от анизорефлексии до гемиплегии (паралича). Изредка в клиничской картине внутричерепных гематом встречаются симптомы раздражения коры мозга в виде общих или фокальных эпилептических припадков. Среди краниобазальных симптомов наиболее важная роль в клинике ЧМТ придается расширению одного зрачка со снижением или утратой реакции его на свет.

Диагностика ЧМТ

К сожалению, на сегодняшний день в России недостаточно пристальное внимание уделяется высокотехнологичному диагностическому обследованию пациентов с ЧМТ. Однако ряд патологических состояний, таких как эпидуральная и субдуральная гематомы, могут протекать с наличием так называемого "светлого промежутка", когда пострадавшие чувствуют себя удовлетворительно и отказываются от лечебно-диагностических манипуляций. При этом теряется время, и на момент развития осложнений ЧМТ состояние пациента становится крайне тяжелым, что зачастую приводит к летальному исходу или к необратимой утрате трудоспособности. В настоящее время золотым стандартом при обследовании больных с черепно-мозговой травмой, является следующий комплекс обследований:

1. Клинический осмотр нейрохирурга. (Субъективный метод диагностики).
2. Рентгенография черепа в двух (как минимум) проекциях. (Традиционный, но недостаточно информативный метод диагностики при ЧМТ).
3. Эхоэнцефалография. (Ультразвуковой метод диагностики, применяется у детей, но недостаточно информативна и в настоящее время вытесняется компьютерной томографией).
4. КТ (компьютерная томография) головного мозга.

Вопрос о дополнительных методах обследования решается индивидуально.

Стоит отметить, что из перечисленных четырех пунктов лишь КТ является информативным методом диагностики и единственным методом комплексной визуализации, позволяющим оценить состояние костных и мягкотканных структур головы и шеи.

Согласно Протоколу Ассоциации нейрохирургов РФ "СОВРЕМЕННЫМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ" (А.А. Потапов, В.В. Крылов, Л.Б. Лихтерман, С.В. Царенко, А.Г. Гаврилов, С.С. Петриков. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, МНИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского), КТ является обязательным и наиболее информативным методом обследования пострадавших с ЧМТ. Относительные противопоказания к экстренному проведению исследования: нестабильная гемодинамика (АД систолическое ниже 90 мм. рт. ст., необходимость постоянной инфузии вазопрессоров); некупированный геморрагический или травматический шок.

С помощью КТ необходимо определить:

• Наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение.
• Наличие в нём гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объём каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объёма в кубических сантиметрах.
• Положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их смещения (если оно есть).
• Состояние ликворосодержащей системы мозга - величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, форму желудочков, их деформации и др.
• Состояние цистерн мозга.
• Состояние борозд и щелей мозга.
• Просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются).
• Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов).
• Состояние и содержимое придаточных пазух носа.
• Состояние мягких покровов черепа.

При отсутствии положительной динамики через 12-24 часа проводят повторную КТ головного мозга. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ исследование. Все КТ исследования необходимо проводить в двух режимах: костном и мягкотканом. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ исследования головы во фронтальной проекции.

С момента своего создания в 1972 году Годфри Хаунсфилдом и Алланом Кормаком (удостоены за разработку КТ Нобелевской премии), компьютерная томография претерпела значительные эволюционные изменения. К высокотехнологичному медицинскому оборудованию, в частности, к компьютерным томографам, предъявляется ряд требований (сформулированы на правительственном уровне - на заседании Комитета Совета Федерации 11 ноября 2010 года в г. Москве). Ключевыми требованиями являются инновационность и специализированность диагностической аппаратуры. В ракурсе Федеральной Целевой Программы "Профилактика дорожно-транспортного травматизма" и с учетом специфики дорожно-транспортной черепно-мозговой травмы становится очевидной необходимость в том, чтобы соответствующим категориям пациентов в минимальные сроки с момента ДТП выполнялась КТ с использованием инновационного узкоспециализированного (нейрореанимационно-нейрохирургического) компьютерного томографа, с тем чтобы информативность исследований была максимальной, а доза облучения - минимальной (учитывая высокую частоту ДТП и ЧМТ у детей и лиц репродуктивного возраста). Более того, говоря о "минимальных сроках" выполнения КТ-исследования с момента ДТП, мы имеем два ресурса для решения задачи:

• Максимально быстрая эвакуация (возможно, с применением авиатранспорта) пострадавших в узкоспециализированные высокотехнологичные нейрохирургические центры;
• Выполнение КТ "на месте" (будь то специализированный автомобиль, в котором установлен портативный узкоспециализированный компьютерный томограф, или в скоропомощных многопрофильных ЛПУ, где также возможно использование портативных узкоспециализированных компьютерных томографов как на уровне приемного отделения, так и в палатах, или же в условиях нейрохирургической реанимации/ нейрохирургической операционной).

В свете того, что не менее половины пациентов с ЧМТ находятся в тяжелом состоянии и зачастую нетранспортабельны, именно второй ресурс - выполнение КТ "на месте" - может и должен активно использоваться для обеспечения своевременной, узкоспециализированной и информативной КТ-диагностики в кратчайшие сроки с момента ДТП. Именно такой подход позволит уменьшить показатели смертности и инвалидизации людей, пострадавших в ДТП, что полностью соответствует приоритетной концепции модернизации здравоохранения в России.

Существуют ли в России в настоящее время компьютерные томографы, отвечающие вышеупомянутым требованиям и позволяющие решать вышеуказанные задачи? На сегодняшний день с уверенностью можно сказать о том, что да. Говоря о задачах нейрохирургии и нейрореанимации, оптимальным решением, по мнению ведущих нейрохирургов и нейрореаниматологов, является специализированный портативный компьютерный томограф CereTom, разработанный компанией Neurologica (США) и с 2006 года широко используемый во всем мире, в том числе, в России.

Обратимся к опыту ведущих учреждений, специализирующихся на лечении пациентов нейрохирургического профиля, в том числе, пострадавших в ДТП. Слово - специалистам Института нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко.

"...Институт нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко - одна из старейших нейрохирургических клиник России, отсчитывающая свою историю с 1932 года. В настоящее время Институт является крупнейшей в мире клиникой, оказывающей помощь пациентам с заболеваниями центральной и периферической нервной системы.

За 78 лет работы в Институте сложились устойчивые клинические и научные традиции, позволяющие обеспечивать высокий уровень диагностики и лечения.

Приоритетными направлениями деятельности Института являются: нейроонкология, лечение пациентов с черепно-мозговой травмой, лечение нейрохирургических заболеваний сосудистого генеза, а также педиатрическая нейрохирургия. Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко по праву заслужил международное признание и является флагманом отечественной нейрохирургии именно потому, что, наряду с традиционным комплексным подходом к лечению широкого спектра нейрохирургических заболеваний, в нашем учреждении постоянно внедряются новые методики диагностики. Именно поэтому в концепцию Института идеально вписались портативные мобильные компьютерные томографы CereTom (Neurologica).

Компьютерный томограф CereTom производства компании Neurologica - это уникальный, не имеющий аналогов, компактный, легкий, мобильный и высокоскоростной мультисрезовый спиральный компьютерный томограф, предназначенный для сканирования тканей в области головы и шеи. Питание от аккумулятора (подзаряжаемого от стандартной электрической сети), отсутствие специальных требований к радиационной безопасности, 8 срезов за один оборот съемки и 2-3-х мерные изображения высокого качества при минимальной дозе облучения пациента - это далеко не полный перечень преимуществ уникального компьютерного томографа CereTom. Более высокая гибкость работы компьютерного томографа CereTom обеспечивается за счет системы беспроводной передачи изображения, благодаря чему анализ результатов исследования может проводиться независимо от места нахождения пациента.

В условиях Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко используются два мобильных компьютерных томографа CereTom: один - в отделении нейрохирургической реанимации, а второй - в нейрохирургической операционной. Специфика работы нейрохирургической реанимации такова, что врачам постоянно приходится иметь дело с большим потоком поступающих пациентов с черепно-мозговой травмой, а также с пациентами, которым выполнены хирургические вмешательства на головном мозге. Зачастую пациенты находятся в тяжелом и крайне тяжелом состояниях, нетранспортабельны и требуют проведения ИВЛ и постоянной хроноинторопной поддержки. В таких условиях диагностика должна осуществляться незамедлительно, поскольку своевременное выявление жизнеугрожающих состояний (отек головного мозга, дислокация, вклинение, эпидуральная/субдуральная гематома) - это в прямом смысле "вопрос жизни и смерти". Именно поэтому преимущества использования мобильного компьютерного томографа CereTom в нейрохирургической реанимации особенно актуальны.

CereTom с успехом применяется нашими специалистами и в нейрохирургической операционной, поскольку совместим со всеми современными системами нейронавигации (Medtronic, BrainLab и Stryker), а также обеспечивает высокое качество 2D- и 3D-визуализации в ходе операций на головном мозге. Для увеличения информативности исследования, наши специалисты применяют CereTom не только для выполнения стандартной КТ без контраста (аксиальный, хеликальный режимы), но и для КТ-ангиографии (рентгенография кровеносных сосудов), а также для КТ-перфузионной визуализации.

Томограф прост в повседневной эксплуатации и весьма надежен, что позволяет нам оптимизировать не только лечебно-диагностические мероприятия, но и расходы на техническое обслуживание оборудования.

Учитывая накопленный опыт Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, а также принимая во внимание многолетний опыт зарубежного применения томографа CereTom, мы можем говорить о целесообразности использования данного аппарата не только в нейрохирургической или нейрореанимационной практике, но и в тех сферах медицины, где уникальные характеристики данного томографа могут быть реализованными в полной мере, в частности, в неонатологии, стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, а также военно-полевой хирургии..."

Еще один пример использования компьютерного томографа CereTom - многопрофильный стационар "Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна, Федерального медико-биологического агентства России" - стационар, на базе которого проходил один из этапов лечения и реабилитации российской бобслеистки Ирины Скворцовой.

"...Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна, Федерального медико-биологического агентства России - это многопрофильная клиника, оснащенная высокотехнологичным медицинским оборудованием и предназначенная для лечения пациентов с широким спектром заболеваний и патологических состояний, в том числе, неврологического и нейрохирургического профиля, а также пациентов с последствиями спортивной травмы.

Известно, что каждая минута, сэкономленная на этапе диагностики, увеличивает шансы на спасение жизни пациента. Именно поэтому специалисты нашего лечебного учреждения по достоинству оценили и используют преимущества мобильного компьютерного томографа CereTom.

Компьютерный томограф CereTom производства компании Neurologica - это уникальный, не имеющий аналогов, компактный, легкий, мобильный и высокоскоростной мультисрезовый спиральный компьютерный томограф, предназначенный для сканирования тканей в области головы и шеи. Питание от аккумулятора (подзаряжаемого от стандартной электрической сети), отсутствие специальных требований к радиационной безопасности, 8 срезов за один оборот съемки и 2-3-х мерные изображения высокого качества при минимальной дозе облучения пациента - это далеко не полный перечень преимуществ уникального компьютерного томографа CereTom.

Мобильный компьютерный томограф CereTom обладает малым весом, может использоваться непосредственно у постели больного в любом кабинете нашей клиники, в том числе, в палате, в боксах нейрохирургической реанимации или же в нейрохирургической операционной. Также возможна эксплуатация CereTom на базе специализированного нейрореанимационного автомобиля (например, при проведении спортивных соревнований, сопряженных с высоким риском травматизма - бокс, бобслей, горнолыжные дисциплины, хоккей и др.). Подобные автомобили планируется использовать при проведении таких мероприятий, как Олимпиада по зимним видам спорта (Сочи, 2014), Чемпионат Мира 2018 и др. Для увеличения информативности исследования, наши специалисты применяют CereTom не только для выполнения стандартной КТ без контраста (аксиальный, хеликальный режимы), но и для КТ-ангиографии (рентгенография кровеносных сосудов), а также для КТ-перфузионной визуализации. Томограф прост в повседневной эксплуатации и весьма надежен, что позволяет нам оптимизировать не только лечебно-диагностические мероприятия, но и расходы на техническое обслуживание оборудования.

Наш опыт позволяет говорить о том, что томограф CereTom - оптимальное решение не только для нейрохирургической или нейрореанимационной практики, но и для спортивной медицины, неонатологии, стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, а также военно-полевой хирургии..."

Выводы

В настоящее время в Российской Федерации реализуется целый комплекс программ и мероприятий, направленных на, с одной стороны, профилактику дорожно-транспортного травматизма (Федеральная Целевая Программа "Повышение безопасности дорожного движения 2006-2012"), и, с другой стороны, на модернизацию россйиского здравоохранения (задачи, поставленные Председателем Правительства Российской Федерации В.В Путиным 20 апреля 2010 года в Государственной Думе Федерального Собрания Российской Федерации). Для достижения успехов по указанным направлениям необходимо отдавать приоритет инновационному высокотехнологическому медицинскому оборудованию. Именно поэтому все более пристальное внимание клиницистов приковано к портативному специализированному компьютерному томографу CereTom (Neurologica, США).