с 9-30 до 18-00
(выходные: сб, вс)
(выходные: сб, вс)
Алымов А.В., врач-хирург
Содержание:
Эволюция общества и научно-технический прогресс принесли человечеству не только общепризнанные блага, но и целый ряд проблем, связанных, прежде всего, с образом жизни современного человека. В условиях гиподинамии и избыточного питания, состояние здоровья человека резко ухудшается, и это самым негативным образом сказывается, прежде всего, на опорно-двигательном аппарате (в первую очередь, на позвоночнике). Так, в урбанизированном обществе распространенность различных заболеваний и патологических состояний позвоночника достигает 20% у взрослых и 50% у детей школьного возраста. Четкого определения патологии позвоночника не существует.
Можно говорить о том, что патология позвоночника - это совокупность врожденных и приобретенных заболеваний и патологических состояний позвоночника, сопровождающихся структурно-функциональными нарушениями и в 25% случаев - частичной или полной утратой трудоспособности человека, что сопровождается громадными экономическими потерями для государства. Что немаловажно, патология позвоночника полиэтиологична: причинами могут являться нарушения внутриутробного развития, травмы, инфекционные заболевания и пр.
В данном обзоре с учетом существующих государственных программ освещается социальная значимость заболеваний и патологических состояний позвоночника в России в целом и в Республике Чувашия в частности; поднимаются вопросы обеспеченности населения (прежде всего, детей и лиц трудоспособного возраста) высокотехнологичной узкоспециализированной помощью, а также рассматриваются возможные способы увеличения эффективности диагностики патологии позвоночника с помощью инновационных специализированных диагностических систем (прежде всего, для улучшения здоровья детей и трудоспособных членов общества). Рассматриваемые вопросы особенно актуальны для Российской Федерации, поскольку улучшение здоровья детей и взрослых - единственная возможность изменения сложившейся неблагоприятной демографической ситуации в стране.
Демографическая справка (данные ГосКомСтат, 2010):
В различных регионах России, в частности, в республике Чувашия, патология позвоночника распространена повсеместно. Так, в России заболевания и патологические состояния позвоночника имеются у 11 млн. 350 тыс детей и у 18 млн. взрослых, насчитывается 2 млн 935 тыс инвалидов в связи с заболеваниями позвоночника. В Чувашии заболевания и патологические состояния позвоночника имеются у 127 тыс детей и у 205 тыс взрослых, насчитывается 12 тыс инвалидов в связи с заболеваниями позвоночника.
Патология позвоночника представлена различными нозологическими формами (грыжи межпозвоночных дисков, спондилоартроз, спинальный стеноз, патологические переломы позвонков и др.), но самой распространенной и социально значимой патологией позвоночника, несомненно, яавляется сколиоз.
Доля сколиоза в структуре заболеваний и патологических состояний позвоночника составляет 70%, а у детей и подростков данный показатель еще выше и достигает 90%. Другими словами, сколиоз имеется у 10 млн. 215 тыс (45%) детей и подростков, что, по сути, является "эпидемической ситуацией".
Нагляднее всего ситуация со сколиозом демонстрируется на примере призывников. В 2010 году количество мужчин призывного возраста составляло 420 тыс. чел. Из них по состоянию здоровья призыву не подлежали 35% (147 тыс. чел.), причем из них 50 тыс. призвников были признаны негодными для службы в армии именно в связи с наличием сколиоза II-IV степеней.
Сколиоз и армия
Для граждан Российской Федерации вопрос призыва решается на основании постановления Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123. Согласно ст. 66 приложения к этому постановлению (Расписание болезней), "Степень сколиоза определяется рентгенологом по рентгенограммам на основании измерения углов сколиоза:
Измеряется угол между 2 линиями проведенными через центр наиболее отклоненного позвонка и центр ближайшего не измененного. Так же не стоит забывать что сколиоз может быть S образный. В таком случае тяжесть состояния определяется по искривлению с наибольшим углом отклонения позвоночника.
Призывникам, у которых по этой шкале только I степень сколиоза, не предоставляется ни отсрочка, ни освобождение от призыва из-за сколиоза.
Отсрочка от призыва из-за сколиоза дается при стабильном сколиозе II степени, то есть и в положении лежа и стоя при рентгенограмме угол сколиоза не менее 11 градусов.
Не лучше обстоят дела и у женщин, страдающих сколиозом. Известно, что течение беременности осложняется у 30% женщин с ранее выявленным сколиозом III-IV степеней, и наоборот, у беременных женщин зачастую отмечается прогрессирование имевшегося ранее сколиоза.
Чтобы яснее понять ситуацию и обозначить возможные пути решения, следует сказать несколько слов о самом заболевании под названием "сколиоз". Термин "сколиоз" был впервые введен в античной Греции врачом Галеном (во втором веке нашей эры) и означает "боковое искривление позвоночника" (иначе говоря, вправо и / или влево). Сколиоз (греч. σκoλióς - "кривой", лат. scoliôsis) - стойкое боковое отклонение позвоночника от нормального выпрямленного положения.
Исторически на постсоветском пространстве сложилось, что термины "сколиоз" и "сколиотическая болезнь" - это разные понятия, обозначающее совершенно разную патологию позвоночника с различным патогенезом. Сколиозом называют любое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, фиксированное или не фиксированное. Сколиотическая болезнь - это прогрессирующее диспластическое заболевание растущего позвоночника, это заболевание детей в возрасте от 6-15 лет, чаще девочек (в 3-6 раз). За рубежом сколиозом называют боковое отклонение позвоночника больше 10 градусов; отклонение меньше 10 градусов считается нормой, не представляющей проблемы.
На сегодняшний день приняты классификации сколиоза:
80 % сколиозов имеют неизвестное происхождение, и потому называются идиопатическими (греч. iδioς, idios (собственный) + παθoς, pathos (страдающий)), что примерно означает "болезнь сама по себе".
В зарубежной ортопедической практике широко применяется классификация по возрасту больного на момент диагностики заболевания.
Этиология
Сколиоз причисляется к деформациям периода роста. Он начинается и ухудшается (прогрессирует) в юности, во время усиленного роста тела, к примеру, в пубертатные скачки роста. Примерно в 80 % всех случаев причина возникновения искривлений неизвестна. Эти сколиозы называют идиопатическими, (что в переводе с греческого означает "неизвестной причины"). Такой сколиоз встречается у девочек в примерно 4-7 раз чаще, чем у мальчиков. Идиопатический сколиоз не имеет ничего общего с так называемым "младенческим сколиозом", который проявляется до года жизни и при котором нет аномалий развития тел отдельных позвонков (в отличие от врожденного сколиоза). "Младенческий сколиоз" может исчезать сам по себе. Идиопатический сколиоз возникает в основном в фазы ускоренного роста скелета. андроид сайт - выбирай одно из лучших на мобилу. Оставшиеся 20 % сколиозов возникают вследствие врожденных деформаций позвонков, как к примеру синдром Клиппеля-Файля, заболеваний нервно-мышечной системы, как например полиомиелит, заболевания соединительных тканей, обмена веществ костей, после травм и ампутаций вследствие несчастных случаев или операций по удалению злокачественных опухолей, а также у детей после операций на сердце или из-за выраженной разницы длины ног. Когда говорят о сколиозе как о болезни, то имеют в виду сложную деформацию позвоночника. Это скручивание позвоночника (торсия вокруг вертикальной оси).
Прогрессирование искривления позвоночника неизбежно отражается на строении грудной клетки и костей таза - они меняют свою форму, размеры, что, безусловно, влияет на работу внутренних органов (сердце, легкие, мочеполовая система).
Виды сколиоза
В сложившейся мировой практике сколиозы различают по разнице во времени их проявления (манифестации) в типичные скачки роста.
По различным локализациям искривлений различают:
Диагностика
Чем раньше выявлен сколиоз, тем более эффективно его лечение и меньше вероятность коррекции с использованием специальных приспособлений и хирургического вмешательства. На ранних стадиях сколиоза его можно не заметить, и проявляться он будет мышечной усталостью, повышенной утомляемостью и т. п. Поэтому необходимо следить, чтобы ребенок систематически (не реже 1 - 2 раз в год) проходил диспансерный осмотр.
На ранних стадиях искривления выявляются лучше всего тестом "в наклоне". При этом пациент наклоняется вперёд со свободно опущенными руками. Проверяющий смотрит сзади на позвоночник и отмечает асимметрию - выступающее бедро, возвышающиеся с одной стороны ребра или лопатку, искривления позвоночника. Величина искривления позвоночника измеряется с помощью рентгеновского снимка всего позвоночника стоя. Возможны и врождённые реберные деформации и деформации тел позвонков. С помощью этой информации можно отличить идиопатический и врождённый сколиоз. На рентгеновском снимке в боковой проекции можно также определить, есть ли врождённые деформации в этой плоскости или нарушения нормальных изгибов позвоночника - физиологических кифозов и лордозов.
Схема анализа рентгеновского снимка для определения угла искривления разработана американским ортопедом Коббом (John Robert Cobb). Угол искривления, измеренный по рентгеновским снимкам называется "углом по Коббу". Для определения угла деформации на передне-задней рентгенограмме проводят две линии, параллельных замыкательным пластинкам нейтральных позвонков. В точке пересечения этих линий измеряют угол сколиоза.
Важно, кроме того, определить ротацию и торсию сколиоза. Ротация это остаточный разворот тел позвонков в покое относительно друг друга, а торсия - скручивание вдоль оси собственно костной ткани отдельного позвонка. Для определения торсии и ротации используется простая методика Наша и Мое (Clyde Lester Nash) и (John H. Moe), или более точная - Раймонди (Anthony John Raimondi).
Так как состояние сколиотического позвоночника часто, особенно в период полового созревания, значительно ухудшается, для контроля нужно чаще использовать и безвредные нелучевые методики. Например: сколиометрию по Буннеллю (William P. Bunnell), 3-х мерное светотоптическое измерение профиля спины, 3-х мерное исследование позвоночника контактным или ультразвуковым сенсором, визуальный и фотоконтроль у ортопеда.
Кроме этого, для снижения дозы рентгеновского облучения применяются снимки с низким облучением, т. н. "LOW DOSE"- снимки. При них сокращено время облучения пациента и снимок подходит только для определения углов искривления. Также используется прикрытие зон молочных желез круглыми свинцовыми экранами соответственно размеру железы.
С увеличением искривления возрастает тенденция к ухудшению проблем общего состояния здоровья. Сильные сколиозы являются причиной деформации туловища и его укорочения и вместе с этим приводят к уменьшению объема грудной клетки и брюшной полости, что ведёт ограничению функции внутренних органов вплоть до сокращения срока жизни при очень сильных деформациях.
Исходя из этого, сколиозы должны регулярно наблюдаться компетентным в проблеме врачом и при прогрессировании своевременно и адекватно лечиться. При подозрении на другие (не идиопатические) причины сколиоза должна быть сделана компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) всего позвоночника.
Вообще, "золотым стандартом" диагностики любой патологии позвоночника традиционно являлась совокупность следующих методик:
Однако, как показала многолетняя ортопедическая практика, эти методики характеризуются целым рядом существенных недостатков, что в ряде случаев делает невозможным адекватную диагностику патологии. Впрочем, обо всем по порядку.
Рентгенография позвоночника в двух проекциях
Стандартный метод диагностики патологии позвоночника. Несомненными достоинствами метода являются:
Дешевизна;
Тем не менее, к существенным недостаткам метода относятся:
КТ позвоночника в режиме "LOW DOSE"
Современный метод диагностики патологии позвоночника.
Достоинства данного метода: 
Тем не менее, для КТ характерен ряд существенных недостатков. В частности:
МРТ позвоночника
Современный нелучевой метод диагностики патологии позвоночника. Достоинства данного метода:
Возможность визуализации межпозвонковых дисков (диагностика протрузии, грыж межпозвоночных дисков);
Однако даже МРТ не лишена недостатков, в частности, таких как:
В свете несовершенства имеющихся систем диагностики патологии позвоночника, в конце 90-х годов XX века во Франции были созданы первые образцы цифровой рентгенографической системы, которая на сегодняшний день стала новым "золотым стандартом" диагностики в ортопедии.
Цифровая рентгенографическая система EOS ("EOS Imaging", Франция) предназначена для ортопедии и травматологии (вертебрология и хирургия суставов). Разработана лауреатом Нобелевской премии в области физики Джорджем Чапрак (Georges Chaprak) (изобретение детектора газообразных частиц, используемого в системе EOS), ортопедическим хирургом Жаном Дюбуссет (Jean Dubousset) и детским рентгенологом Габриэлем Калифа (Gabriel Kalifa).
Основные преимущества EOS по сравнению со стандартными методами рентгеновской визуализации (рентгенография, компьютерная томография) заключаются в следующем:
Дозы облучения в ходе исследования EOS составляют 0,3 мГр, что в 8-10 раз меньше доз облучения при выполнении стандартной рентгенографии (3 мГр) и в 40 раз меньше доз облучения при выполнении стандартной компьютерной томографии (12 мГр). Это крайне важно при обследовании детей, особенно, в свете того, что сколиоз встречается примерно у 50% детей школьного возраста.
В настоящее время система EOS является "золотым стандартом" диагностики ортопедической патологии. На данный момент во всем мире установлено 40 систем EOS (из них 20 - во Франции): университетский госпиталь Бордо (Франция), госпиталь Робера Депре (Париж, Франция), госпиталь Бальгрис (Швейцария), Гронингенский ортопедический госпиталь (Бельгия), Кельнский ортопедический госпиталь (Германия), 1-й Педиатрический госпиталь (Оттава, Канада), Институт ортопедической хирургии (Лондон, Англия), ортопедический госпиталь Нью-Джерси (США).
За более чем 10-летний опыт применения, цифровая рентгенографическая система EOS получила широкое применение не только в ортопедии, но и в педиатрической практике (диспансеризации, диагностика патологии опорно-двигательной системы у детей дошкольного и школьного возраста), в спортивной медицине (обследование гимнастов, пловцов, представителей игровых видов спорта), а также во фтизиатрии (диагностика легочного и внелегочного туберкулеза, планирование хирургических вмешательств). Несомненно, данный опыт мог бы быть успешно реализован и в России.
Преимущества использования системы EOS в клинической практике наглядно подтверждаются научными публикациями и отчетами о проведенных клинических исследованиях. В рамках исследования, проведенного на базе Erasmus Hospital, Brussels and Hópital Saint Vincent de Paul, Paris1,2,4 установлено, что суммарные дозы облучения, получаемые организмом при выполнении исследования на системе EOS, составляют 0,31 мГр, что на 87 % (или в 8-10 раз) меньше, чем суммарные дозы облучения при выполнении традиционной рентгенографии (2,48 мГр). В качестве системы оценки качества снимков использовалась международная 4-балльная шкала "European X-Ray Diagnosis Guide". Снимки, полученные с помощью EOS, были в среднем на 1 балл (или на 30 %) качественнее, чем снимки, полученные с помощью традиционной рентгенографии. Аналогичные результаты были получены в другом исследовании, проведенном на базе Sainte Justine University Hospital Center (CHU), Montreal, Canada2 3,5.
Лечение сколиоза
В европейской практике в соответствии с тяжестью сколиоза в качестве экономически эффективных лечебных мер применяются: специализированная антисколиозная гимнастика (гимнастика по методу Катарины Шрот (Katharina Schroth) или аналогичные ей "дыхательные" гимнастики (Krystyna Dobosiewicz), корсетотерапия различными корсетами по принципу Эббота-Шено (Edville Gerhardt Abbott) и (Jacques Chêneau) или операция фиксирующая (обездвиживающая) позвоночник при помощи металлических конструкций и аутотрансплантантов, т. н. спондилодез или "fusion"-закрепление. В России пациенты, нуждающиеся в хирургической коррекции сколиоза (прежде всего, дети и подростки), при лучшем раскладе получают должное лечение в 20% случаев. 
Причина столь плачевной ситуации заключается в отсутствии высокотехнологического специализированного диагностического оборудования, с помощью которого можно было бы в 3D-режиме планировать, например, траспедикулярную фиксацию грудного отдела позвоночника из переднего доступа и прочие сложные хирургические вмешательства (которые не могут быть планированы в режиме 3D-реконструкции с помощью КТ или МРТ).
В настоящее время в Российской Федерации реализуется целый комплекс программ и мероприятий, направленных на модернизацию россйиского здравоохранения (задачи, поставленные Председателем Правительства Российской Федерации В.В Путиным 20 апреля 2010 года в Государственной Думе Федерального Собрания Российской Федерации). Основа модернизации здравоохранения - это повсеместное внедрение высокотехнологичного медицинского оборудования, к которому предъявляется ряд требований (сформулированы на правительственном уровне - на заседании Комитета Совета Федерации 11 ноября 2010 года в г. Москве). Ключевыми требованиями являются инновационность и специализированность диагностической аппаратуры. Более того, говоря об обеченности регионов России узкоспециализированной высокотехнологической медицинской помощью, стоит отметить, что ситуация, мягко говоря, далека от идеала (обеспеченность населения узкоспециализированной высокотехнологической медицинской помощью не более 30%).
Для исправления ситуации, в частности, с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в России запланировано открытие 14 Федеральных центров травматологии, ортопедии и эндопротезирования.
Первый из данных центров был открыт в 2009 году в г. Чебоксары (Республика Башкортостан). Центр предназначен для оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению 8 субъектов Российской Федерации с общей численностью 10,5 млн. человек, позволит увеличить объемы медицинской помощи ортопедического профиля в 4 раза и повысить её доступность до 80%.
26 февраля 2009 года Центр принял на лечение первых пациентов. С момента открытия, в Центре оказана медицинская помощь 6898 пациентам, успешно проведено 6923 сложнейших операции, дающих возможность людям вернуться к полноценной жизни. Уже на второй год работы Центр вышел на плановую мощность: в 2009 году выполнено 2150 оперативных вмешательств, в 2010 - 4042. Только за два месяца работы 2011 года проведено 730 операций.
В Центре выполняется эндопротезирование практически всех суставов: тазобедренный, коленный, плечевой, лучезапястный, межфаланговые. За время работы Центра освоены самые современные технологии выполнения высокотехнологичных операций: эндопротезирование суставов с использованием компьютерной навигации, хирургическое лечение суставов и позвоночника с применением эндоскопического оборудования, оперативные вмешательства на позвоночнике с применением роботизированной системы Spine Assist, 
хирургическая коррекция сколиотической деформации позвоночника и другие.
Доля жителей соседних регионов, получивших в Центре высокотехнологичную медицинскую помощь, увеличилась с 19,3 в 2009 году до 42,3% в 2010 году. На сегодняшний день Центр оказывает помощь жителям 22 регионов Российской Федерации (в 2009г. - 10 регионов). Тем не менее, хирургическое лечение заболеваний и патологических состояний позвоночника (например, декомпенсированного сколиоза), в первую очередь, детям, подросткам и людям трудоспособного возраста, к сожалению, покрывает только около 10% нужд республики Чувашия. В первую очередь, это объясняется отсутствием специализированного диагностического оборудования для ортопедии.
"16 февраля на совещании у заместителя Председателя Правительства России Александра Жукова заместитель Премьер-министра Правительства Башкортостана Фидус Ямалтдинов представил региональную программу модернизации здравоохранения на 2011-2012 годы.
Программа предполагает развитие ряда основных направления совершенствования медицинской помощи: оптимизацию деятельности учреждений здравоохранения; реализацию многоуровневой модели оказания медицинской помощи; укрепление материально-технической базы; информатизацию отрасли; переход на новые финансовые механизмы оплаты медицинской помощи.
Один основных направлений программы - создание межмуниципальных специализированных медицинских центров на базах крупных городских и центральных районных больниц. Девять таких центров будут оказывать специализированную медицинскую помощь при состояниях, формирующих высокие уровни смертности населения (заболевания системы кровообращения, травмы и отравления).
- Основной принцип межмуниципальных медицинских центров - функционирование всех служб в круглосуточном режиме, в том числе КТ, УЗИ, лаборатория, - отметил Фидус Ямалтдинов на совещании в Правительстве России.
Всего за два года реализации программы предполагается привлечь в сферу здравоохранения Башкортостана более 18 миллиардов рублей, включая софинансирование из республиканского и федерального бюджетов. Причем, большая часть субсидий будет направлена на внедрение стандартов медицинской помощи.
Здравоохранение одна из наиболее ресурсоемких сфер. Модернизация системы здравоохранения республики позволит увеличить финансирование отрасли на 30% с одновременной оптимизацией бюджетных расходов.
Проведение мероприятий по модернизации системы здравоохранения республики в соответствии с утвержденными порядками повысит ее доступность и качество, что, несомненно, положительно скажется на удовлетворенности населения медицинским обслуживанием".(Пресс-служба Правительства Республики Башкортостан, 18.02.2011 09:39).
Именно поэтому все более пристальное внимание ортопедов и рентгенологов приковано к цифровой рентгенографической системе EOS (EOS Imaging, Франция).